ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KASUS SEPSIS NEONATORUM

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BY. A DENGAN KASUS SEPSIS NEONATORUM DI RUANG PERINATOLOGI RSUD WANGAYA

A.    PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 29 Maret 2012 pukul 06.30 wita di Ruang Perinatologi RSUD Wangaya dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik, dan catatan medis pasien.

1.      Identitas Pasien dan keluarga

Pasien                                                              Penanggung

      Nama bayi                         : By. A                                                                        Ibu. Ayu

      Umur                                 : 23 hari                                                           34 tahun

      Jenis Kelamin                    : Perempuan                                                    Perempuan

      Status Perkawinan             : Belum kawin                                                 Kawin

      Suku Bangsa                     : Indonesia                                                      Indonesia

      Agama                               : Hindu                                                            Hindu

      Pendidikan                          : -                                                                     SD

      Pekerjaan                           : -                                                                     Pedagang

      Alamat                              : Denpasar, Bali                                               Denpasar, Bali

      Alamat Terdekat               : Denpasar, Bali                                               Denpasar, Bali

      Nomor Telepon                 : -                                                                     -

      Nomor Register                 : 04-15-58

      Tanggal MRS                    : 29 Maret 2012

2.      Riwayat Kesehatan

a.       Keluhan utama masuk rumah sakit

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami demam

b.      Keluhan utama saat pengkajian

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami bibir membiru, demam, menangis kurang, dan reflex hisap lemah

c.       Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang bersama Ibunya dalam keadaan sianosis sentral, apnoe, refleksa hisap kurang/lemah, dan kejang.

d.      Riwayat kehamilan dan kelahiran

Ibu pasien mengatakan saat persalinan bayi ditolong oleh dukun bayi pada tanggal 6 Maret 2012 dan bayi tidak segera menangis setelah dilahirkan

e.       Riwayat penyakit sebelumnya

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya belum perah mengalami demam sebelumnya

f.       Riwayat penyakit keluarga

Ibu pasien mengatakan bahwa tidak ada dikeluarganya yang bayinya mengalami keadaan seperti ini

3.      Pemeriksaan fisik

a.          Pemeriksaan Umum

Suhu                : 37 °C

      Pernafasan       : 44 kali /menit

      Nadi                 : 122 x/ menit (normal 120-160 x/menit)

      Keaktifan gerak: aktif

b.      Keadaan umum

§  Kesadaran       : somnolen

§  Bangun tubuh : -

§  Postur tubuh    : -

§  Cara berjalan   : -

§  Gerak motorik : lemah

§  Keadaan kulit  :

Warna  : kuning (ikterik)

Turgor : kurang elastic (kering/keriput) >3 detik

c.       Kepala

Kulit kepala kurang bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema

d.      Mata

Konjungtiva tampak anemis, sclera ikterik, tidak ada edema, reflek pupil

e.       Hidung

Bentuk hidung pasien normal, simetris, tidakada perdarahan, tidak ada nyeri tekan

f.       Telinga

Bentuk normal, bersih tidak ada nyeri tekan

g.      Mulut

Bentuk bibir normal, warna bibir kebiruan, mukosa kering

h.      Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran karotis, dan kelenjar typoid

i.        Thorax

Bentuk dada simetris, dan terlihat tarikan iga saat bernapas

j.        Abdomen

Saat dipalpasi, tidak ada nyeri tekan pada abdomen

k.      Genetalia

Bersih, tidak ada darah, tidak ada gangguan

l.        Ekstremitas

Atas : tidak ada edema, tidak ada clubbing finger, terdapat sianosis, terpasang infuse pada tangan sebelah kiri

Bawah : tidak ada edema, tidak ada clubbing finger, ada sianosis.

4.  Antropometri

a.Lingkar kepala	;	32 cm
b.Lingkar dada	:	33 cm
c.Lingkar lengan	:	12 cm
d.Berat badan lahir	:	3000 gr
e.Panjang badan	:	50 cm

5.Eliminasi

a.       Urine         : ±  2 kali

b.      BAB          : ± 1 kali

6. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan bilirubin tgl 29/03/2012, hasil : 7,9 mg/dl

Glukosa	69 mg/dl
Haemoglobin	13,5 gr%
Erutrocit	3,72

Data fokus

Data subjektif

Data objektif

1.      Ibu pasien mengatakaan bayinya demam selama 2 hari 2.      Ibu pasien mengatakan bayi tidak mau minum 3.      Ibu pasien mengatakan bayi menangisnya lemah 4.      Ibu dan keluarga pasien mengatakan cemas dengan keadaan bayinya 5.      Ibu pasien mengatakan bibir bayi membiru sejak tadi pagi 6.      Ibu pasien mengatakan bahwa bayinya hanya minum 50 cc ASI / 24 jam dan OGT 15 cc / 3 jam 7.      Ibu pasien mengatakan bahwa konsistensi  BAK bayinya cair dan berwarna kekuningan, dan konsistensi BAB bayinya lembek, berwarna kekuningan, dengan pola 1x/2 hari.

1.      Keadaan umum pasien terlihat lemah 2.      Pasien terlihat lemas 3.      Pasien terlihat mengalami sianosis 4.      Bayi terlihat mengalami apneu 5.      Tanda-tanda vital Suhu : 38, 50C Nadi : 148 x/ menit Pernapasan : 68 x/ menit 6.      Pasien terlihat mengalami kejang berulang-ulang 3-5 detik 7.      Sclera mata pada pasien terlihat ikterik 8.      Berdasarkan pemeriksaan lab, kadar bilirubin pasien 7,9 mg/dl 9.      Ibu dan keluarga pasien tampak gelisah dan sering bertanya tentang perkembangan kesehatan bayinya 10.  Ibu dan keluarga pasien tampak gelisah dan sering bertanya tentang perkembangan kesehatan bayinya 11.  Konjungtiva tampak anemis 12.  Mukosa bibir kering

Analisa data

Analisa Data Pasien BY. A Dengan Kasus Sepsis Neonatorum

di Ruang Perinatologi RSUD Wangaya tanggal 29 Maret 2012

Data subjektif	Data objektif	Masalah
-          Ibu pasien mengatakan bibir bayi membiru sejak tadi pagi	-          Bayi terlihat mengalami sianosis	Perfusi cerebral
-          Ibu pasien mengatakaan bayinya demam selama 2 hari	-          Pemeriksaan Tanda-tanda vital Suhu : 38, 50C Nadi : 148 x/ menit Pernapasan : 68 x/ menit -          Pasien terlihat mengalami kejang berulang-ulang 3-5 detik	Peningkatan suhu tubuh
-          Ibu pasien mengatakan bayi tidak mau minum -          Ibu pasien mengatakan bahwa bayinya hanya minum 50 cc ASI / 24 jam dan OGT 15 cc / 3 jam -          Ibu pasien mengatakan bahwa konsistensi  BAK bayinya cair dan berwarna kekuningan, dan konsistensi BAB bayinya lembek, berwarna kekuningan, dengan pola 1x/2 hari.	-          Konjungtiva tampak anemis -          mukosa bibir kering -          Keadaan umum bayi terlihat lemah	Defisit volume cairan

B.     Diagnosa Keperawatan

1.      Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan berkurangnya suplai oksigen ke otak ditandai dengan ibu pasien mengatakan bibir bayi membiru sejak tadi pagi, bayi terlihat mengalami sianosis

2.      Hipertermi berhubungan dengan efek endotoksin, perubahan regulasi temperature, dehidrasi, peningkatan metabolisme ditandai dengan ibu pasien mengatakaan bayinya demam selama 2 hari, pemeriksaan tanda-tanda vital; Suhu : 38, 5⁰C, Nadi : 148 x/ menit, Pernapasa : 68 x/ menit

3.      Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler plasma ditandai dengan ibu pasien mengatakan bayi tidak mau minum, ibu pasien mengatakan bahwa bayinya hanya minum 50 cc ASI / 24 jam dan OGT 15 cc / 3 jam, ibu pasien mengatakan bahwa konsistensi  BAK bayinya cair dan berwarna kekuningan, dan konsistensi BAB bayinya lembek, berwarna kekuningan, dengan pola 1x/2 hari, konjungtiva tampak anemis, mukosa bibir kering, keadaan umum bayi terlihat lemah

Rencana Keperawatan pada Pasien BY. A Dengan Kasus Sepsis Neonatorum

di Ruang Perinatologi RSUD Wangaya tanggal 2 April 2012

No	Hari/ Tanggal/ Jam	Diagnosa Keperawatan	Rencana Tujuan & Kriteria Hasil	Rencana Tindakan	Rasional	Paraf
1	Senin,  2 April 2012 Pkl 08.00	Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan berkurangnya suplai oksigen ke otak.	Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan perfusi jaringan kembali normal, dengan kriteria hasil : 1.      Sianosis berkurang. 2.      TTV Bayi: TD : 86/54 mmHg RR : 30-60x/menit. N : 100-160 x/menit S  : 34-35 0C	Mandiri 1.      Observasi tanda-tanda vital 2.      Pantau frekuensi dan irama jantung, perhatikan disritmia 3.      Kaji frekuensi napas, kedalaman dan kualitas 4.      Kaji perubahan warna kulit, suhu, kelembaban Kolaborasi 5.      Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral	1.      Untuk mengetahui keadaaan umum dan tanda-tanda vital pasien, yaitu: Tekanan darah, suhu, nadi, respirasi. 2.      Disritmia jantung dapat terjadi sebagai akibat dari hipoksia 3.      Peningkatan pernapasan terjadi sebagai respon terhadap efek-efek langsung endotoksin pada pusat pernapasan da dalam otak. 4.      Mengetahui ststus syok yang berlanjut 5.      Mempercepat proses penyembuhan
2	Senin, 2 April 2012 Pkl 08.00	Hipertermi berhubungan dengan efek endotoksin, perubahan regulasi temperature, dehidrasi, peningkatan metabolisme	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam diharapkan tidak terjadi peningkatan suhu tubuh, dengan kriteria hasil : 1.      Suhu tubuh pasien dalam batas normal  (36,5-37,2 0 C) 2.      Tidak ada kejang 3.      Dehidrasi berkurang	Mandiri 1.   Observasi suhu tubuh pasien 2.   Pantau suhu ruangan 3.   Beri asupan minum sesuai kebutuhan dan jadwal. 4.   Ajarkan anggota keluarga cara kompres hangat. Kolaborasi 5.   Kolaborasi dalam pemberian antipiretik, yaitu paracetamol 500 mg 3 x 1tablet.	1.  Shu tubuh diatas 380 C menandakan proses penyakit infeksi akut 2.  Suhu ruangan harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal. 3.  Agar kebutuhan cairan terpenuhi 4.  Melibatkan anggota keluarga untuk tindakan keperawatan. Kolaborasi 5.  Mengurangi demam dengan aksi sentral pada hipotalamus
3	Senin, 2 April 2012 Pkl 08.00	Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler plasma	Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan deficit volume cairan tidak terjadi, dengan kriteria hasil : -          Konjungtiva tidak anemis -          mukosa bibir lembap -          Keadaan umum bayi tidak lemah	Mandiri 1.      Observasi membrane mukosa kering, turgor kulit yang kurang baik. 2.      Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien tiap 6 jam 3.      Kaji pengisian kapiler pasien (CRT/caffilery reffil time) 4.      Ukur masukan dan  haluaran (terutama urine dan berat jenis urine). 5.      Berikan pengetahuan mengenai pentingnya cairan untuk mempertahankan keseimbangan volume cairan adekuat kepada keluarga paien. Kolaborasi 6.      Berikan cairan IV, misalnya kristaloid (D5W, NS) dan koloid (albumin, plasma beku segar) sesuai indikasi 7.    Kolaborasi dengan laboratorium dalam pemeriksaan lab darah dan elektrolit (HGB, HCT, Natrium)	Mandiri 1.      Hipovolemia/cairan ruang ketiga akan memperkuat tanda-tanda dehidrasi. 2.      Untuk mengetahui keadaaan umum dan tanda-tanda vital pasien, yaitu: Tekanan darah, suhu, nadi, respirasi. 3.      Untuk mengetahui peningkatan CRT/caffilery reffil time  (<2  detik). 4.      Mengetahui pengukuran ma- sukan dan haluaran urine se- bagai indikator dehidrasi. Dan jika haluaran urine sedikit, warna urine kuning pekat. 5.      Agar keluarga pasien mengetahui dan memahami mengenai pentingnya cairan untuk mempertahankan keseimbangan volume cairan yang adekuat sehingga dapat membantu dalam upaya penyembuhan pasien Kolaborasi 6.      Sejumlah besar cairan mungkin dibutuhkan untuk mengatsi hipovolemia relative (vasodilatasi perifera); menggantikan kehilangan dengan meningkatkan permeabilitas kapiler (misalnya penumpukan cairan di dalam rongga peritoneal) dan meningkatkan sumber-sumber tak kasat mata (misalnya demam/diaforesis. 7.      Mengevaluasi perubahan di dalam hidrasi/viskositas darah dan elektrolit (HGB,HCT,Natrium) yang akan merefleksikan dehidrasi, nilai tinggi dapat mengindikasikan disfungsi/ kegagalan ginjal.

C.    Pelaksanaan

Pelaksanaan Keperawatan pada Pasien BY. A Dengan Kasus Sepsis Neonatorum

di Ruang Perinatologi RSUD Wangaya tanggal 2 April 2012

No	Hari/Tgl/Jam	No Dx	Tindakan Keperawatan	Evaluasi Respon	Paraf
1	Selasa 3 April 2012 09.00 09.15 10.30 11.30 13.00 14.00 16.00 20.00	1, 2 1 2 2 2 3 1,2 2 3 2	Mengukur tanda-tanda vital pasien. Mengamati perubahan warna kulit, kelembaban Mengatur posisi bayi sedikit lebih ekstensi dengan mengganjal bantal dibawah bahu Delegatif dalam pemberian obat analgetik, antibiotik dan antipiretik, paracetamol 500mg/kg BB/hari via oral. Menganjurkan banyak minum,   pemberian kompres hangat. Dan memberikan penjelasan tentang penyebab demam. Memberikan pengetahuan mengenai pentingnya cairan untuk mempertahankan keseimbangan volume cairan adekuat. Mengukur Tanda-Tanda Vital -        Mengukur suhu -        Mengukur nadi -        Mengukur respirasi -        Mengukur tekanan darah -        Mengobservasi kulit pasien Delegatif dalam pemberian obat analgetik, antibiotik dan antipiretik Paracetamol 500 mg/kg BB/hari via oral. Memberikan cairan IV, kristaloid (D5W, NS) dan koloid (Albumin, Plasma beku segar) sesuai indikasi Mengobservasi keadaan umum dan TTV pasien	TD  : 90/60 mmHg S     : 370C N    : 170 x/menit RR  : 68 x/menit Kulit kemerahan dan kulit kring Bayi dapat tidur nyenyak. Paracetamol 500 mg/kg BB/hari oral tanpa ada gejala alergi Pasien merasakan tubuhnya panas Pasien mengetahui dan mengerti mengenai pentingnya cairan untuk mempertahankan keseimbangan volume cairan adekuat. S   : 36°C N  : 120x/menit RR: 30x/menit TD : 86/54 mmHg Warna kulit masih merah Paracetamol 500 mg/kg BB/hari oral tanpa ada gejala alergi Cairan kristaloid (D5W,NS) dan koloid (Albumin, plasma beku segar) sesuai indikasi masuk IV tanpa gejala alergi. TD  : 86/54 mmHg N    : 120 x/menit S     : 36 oC RR  : 30 x/menit	Ϣ (nama perawat) Ϣ (nama perawat) Ϣ (nama perawat) Ϣ (nama perawat) Ϣ (nama perawat) Ϣ (nama perawat) Ϣ (nama perawat) Ϣ (nama perawat) Ϣ (nama perawat) Ϣ (nama perawat)

D.    Evaluasi

Evaluasi Keperawatan pada Pasien BY. A Dengan Kasus Sepsis Neonatorum

di Ruang Perinatologi RSUD Wangaya tanggal 2 April 2012

                                                                                                                                   

No. Dx	Hari / Tanggal / Jam	Diagnosa Keperawatan	Evaluasi	Paraf
1 2. 3.	Selasa, 3 April 2012 Pukul 20.00 wita Selasa 3 April 2012 Pukul 20.00 wita Selasa, 3 April 2012 Pukul 20.00 wita	1 2 3	S  : Ibu pasien mengatakan bibir bayi sudah tidak        membiru lagi O : Sianosis berkurang, apnea berkurang, reflek hisap mulai membaik, frekuensi kejang berkurang A : Masalah dalam gangguan perfusi jaringan serebral sudah teratasi sepenuhnya P  : Perawat dan pengobatan dihentikan S  : Ibu pasien mengatakaan suhu badan bayinya masih hangat O : Pemeriksaan Tanda-tanda vital       TD  : 86/54 mmHg       N    : 120 x/menit       S     : 36 oC       RR  : 30 x/menit A : Sebagian masalah sudah teratasi P  : Tindakan keperawatan dilanjutkan : Kolaborasi dalam pemberian antipiretik, yaitu paracetamol 500 mg 3 x 1tablet. S : Ibu pasien mengatakan bayi sudah mau minum O: Konjungtiva tidak tampak anemis dan mukosa bibir lembab A: Masalah dalam gangguan deficit cairan sudah teratasi sepenuhnya P : Perawat dan pengobatan dihentikan	Ϣ (nama perawat) Ϣ (nama perawat) Ϣ (nama perawat)