SEPSIS NEONATORUM

LAPORAN PENDAHULUAN

SEPSIS NEONATORUM

A.    DEFINISI

            Sepsis merupakan respon tubuh terhadap infeksi yang menyebar melalui darah dan jaringan lain. Sepsis terjadi pada kurang dari 1% bayi baru lahir tetapi merupakan penyebab dari 30% kematian pada bayi baru lahir. Infeksi bakteri 5 kali lebih sering terjadi pada bayi baru lahir yang berat badannya kurang dari 2,75 kg dan 2 kali lebih sering menyerang bayi laki-laki.

Sepsis neonatorum adalah infeksi berat yang diderita neonatus dengan gejala sistemik dan terdapat bakteri dalam darah. Perjalanan penyakit sepsis neonatorum dapat berlangsung cepat sehingga seringkali tidak terpantau, tanpa pengobatan yang memadai bayi dapat meninggal dalam 24 sampai 48 jam.(perawatan bayi beriko tinggi, penerbit buku kedoktoran, jakarta : EGC).

Sepsis neonatorum adalah infeksi bakteri pada aliran darah pada bayi selama empat minggu pertama kehidupan. Insiden sepsis bervariasi yaitu antara 1 dalam 500 atau 1 dalam 600 kelahiran hidup (Bobak, 2005). Pada lebih dari 50% kasus, sepsis mulai timbul dalam waktu 6 jam setelah bayi lahir, tetapi kebanyakan muncul dalam waktu 72 jam setelah lahir. Sepsis yang baru timbul dalam waktu 4 hari atau lebih kemungkinan disebabkan oleh infeksi nasokomial (infeksi yang didapat di rumah sakit).

Pembagian Sepsis:

1.    Sepsis dini :  terjadi 7 hari pertama kehidupan.                    Karakteristik   : sumber organisme pada saluran genital ibu dan  atau cairan amnion, biasanya fulminan dengan angka mortalitas tinggi.

2.    Sepsis lanjutan/nosokomial : terjadi setelah minggu pertamakehidupan dan didapat dari lingkungan pasca lahir.  Karakteristik : Didapat dari kontak langsung atau tak langsung dengan organisme yang ditemukan dari lingkungan tempat perawatan bayi, sering mengalami komplikasi.

B.     ETIOLOGI

Penyebab neonatus sepsis/sepsis neonatorum adalah berbagai macam kuman seperti bakteri, virus, parasit, atau jamur. Sepsis pada bayi hampir selalu disebabkan oleh bakteri. Jenis bakteri bervariasi tergantung pada tempat dan waktu:

1.      Streptococcus group B

2.      Bakteri enteric dari saluran kelamin ibu

3.      Virus herpes simplek

4.      Enterovirus

5.      E. coli

6.      Candida

7.      Stafilokokus

Beberapa komplikasi kehamilan yang dapat meningkatkan risiko terjadinya sepsis pada neonatus antara lain :

1.       Perdarahan atau infeksi pada ibu

2.       Demam yang terjadi pada ibu

3.       Infeksi pada uterus atau plasenta

4.       Ketuban pecah dini (sebelum 37 minggu kehamilan)

5.       Ketuban pecah terlalu cepat saat melahirkan (18 jam atau lebih sebelum melahirkan)

6.       Proses kelahiran yang lama dan sulit

C.    MANIFESTASI KLINIS

Pada bayi baru lahir, infeksi harus dipertimbangkan pada diagnosis banding tanda-tanda fisik. Semua ini mungkin mempunyai penjelasan noninfeksi. Bila banyak sistem terlibat atau bila tanda-tanda kardiorespirasi menunjukkan sakit berat, maka sepsis harus dipikirkan. Gejalanya tergantung kepada sumber infeksi dan penyebarannya :   

a.    Infeksi pada tali pusar (omfalitis) bisa menyebabkan keluarnya nanah atau darah dari pusar.   

b.   Infeksi pada selaput otak (meningitis) atau abses otak bisa menyebabkan koma, kejang, opistotonus (posisi tubuh melengkung ke depan) atau penonjolan pada ubun-ubun

c.     Infeksi pada tulang (osteomielitis) menyebabkan terbatasnya pergerakan pada lengan atau tungkai yang terkena     

d.   Infeksi pada persendian bisa menyebabkan pembengkakan, kemerahan, nyeri tekan dan sendi yang terkena teraba hangat

e.     Infeksi pada selaput perut (peritonitis) bisa menyebabkan pembengkakan perut dan diare berdarah.

Tanda awal mungkin terbatas pada hanya satu sistem, seperti apnea, takipnea dengan retraksi, atau takikardia, namun pemeriksaan laboratorium dan klinis secara menyeluruh biasanya akan mengungkapkan kelainan lainnya (lihat Tabel 95-2). Bayi yang tersangka sepsis seharusnya diperiksa untuk mengetahui penyakit sistem multiorgan. Asidosis metabolik sering terjadi. Hipoksemia dan retensi karbondioksida dapat dikaitkan dengan sindrom disters pernapasan kongenital dan dewasa (RDS) atau penumonia.

Banyak bayi baru lahir yang terinfeksi tidak memiliki kelainan fisiologi sistemik yang serius. Banyak bayi dengan pneumonia dan bayi dengan NEC stadium II tidak menderita sepsis. Sebaliknya, NEC stadium III biasanya disertai oleh gejala sistemik sepsis, dan infeksi saluran kencing (UTI) akibat uropati obstruktif, dapat mempunyai kelainan hematologis dan hepatis yang serupa dengan sepsis. Setiap bayi harus dievaluasi kembali sepanjang waktu untuk menentukan apakah perubahan fisiologis akibat infeksi telah mencapai tingkat sedang hingga berat yang konsisten dengan sepsis.

Manifestasi akhir sepsis meliputi tanda-tanda edema serebral dan/atau trombosis, gagal napas sebagai akibat sindrom disters respirasi didapat (ARDS), hipertensi pulmonal, gagal jantung, gagal ginjal, penyakit hepatoseluler dengan hiperbilirubinemia dan peningkatan enzim, waktu protrombin [prothrombin time (PT)] dan waktu tromboplastin parsial (partial thromboplastin time [PTT] yang memanjang, syok septik, perdarahan adrenal disertai insufisiensi adrenal, kegagalan sumsum tulang (trombositopenia, netropenia, anemia), dan koagulasi intravaskular diseminata (diseminated intravascular coagulation [DIC]).

4. PATOGENESIS

Sepsis dimulai dengan invasi bakteri dan kontaminasi sistemik. Pelepasan endotoksin oleh bakteri menyebabkan perubahan fungsi miokardium, perubahan ambilan dan penggunaan oksigen, terhambatnya fungsi mitokondria, dan kekacauan metabolik yang progresif. Pada sepsis yang tiba-tiba dan berat, complment cascade menimbulkan banyak kematian dan kerusakan sel. Akibatnya adalah penurunan perfusi jaringan, asidosis metabolik, dan syok, yang mengakibatkan disseminated intravaskuler coagulation (DIC) dan kematian (Bobak, 2005).

Patogenesis juga dapat terjadi pada masa antenatal, intranatal, dan pascanatal yaitu :

1.      Antenatal

Terjadi karena adanya faktor resiko, pada saat antenatal kuman dari ibu setelah melewati plasenta dan umbilicus masuk ke dalam tubuh melalui sirkulasi darah janin. Kuman penyebab infeksi adalah kuman yang menembus plasenta, antara lain virus rubella, herpes, influeza, dan masih banyak yang lain.

2.      Intranatal

Infeksi saat persalinan terjadi karena kuman ada pada vagina dan serviks naik mencapai korion dan amnion.akibatnya terjadilah amnionitis dan korionitis, selanjutnya kuman melalui umbilikus masuk ketubuh bayi. Cara lain saat persalinan, cairan amnion yang sudah terinfeksi oleh bayi sehingga menyebabkan infeksi pada lokasi yang terjadi pada janin melalui kulit bayi saat bayi melewati jalan lahir yang terkontaminasi oleh kuman.

3.      Pascanatal

Infeksi yang terjadi sesudah persalinan, umumnya terjadi akibat infeksi nasokomial dari lingkungan di luar rahim, (misalnya : melalui alat-alat, penghisap lendir, selang endotrakea, infus, dan lain-lain). Dan infeksi dapat juga terjadi melalui luka umbillikus.     

Selain dari faktor patofisiologi ada beberapa faktor yang menyebabkan, yaitu :

Faktor Predisposisi

Terdapat berbagai faktor predisposisi terjadinya sepsis, baik dari ibu maupun bayi sehingga dapat dilakukan tindakan antisipasi terhadap kemungkinan terjadinya sepsis. Faktor tersebut adalah :

-            Penyakit infeksi yang diderita ibu selama kehamilan

-            Perawatan antenatal yang tidak memadai

-            Ibu menderita eklampsia, diabetes mellitus

-            Pertolongan persalinan yang tidak hygiene, partus lama, partus dengan tindakan.

-            Kelahiran kurang bulan, BBLR, dan cacat bawaan.

-            Adanya trauma lahir, asfiksia neonatus, tindakan invasif pada neonatus.

-            Tidak menerapkan rawat gabung.

-            Sarana perawatan yang tidak baik, bangsal yang penuh sesak

-            Ketuban pecah dini

F.     KOMPLIKASI

Meningitis, hipoglekimia, asidosis metabolik, koagulopati, disfungsi miokard, perdarahan intrakranial, ikterus/kernikterus.

G.    PENCEGAHAN

Tindakan pencegahan dapat dilakukan dengan cara :

a.       Pada masa Antenatal

Perawatan antenatal meliputi pemeriksaan kesehatan ibu secara berkala, iminisais, pengobatan terhadap infeksi yang diderita ibu, asupan gizi yang  memadai, penanganan segera terhadap keadaan yang dapat menurunkan kesehatan ibu dan janin, rujukan segera ke tempat pelayanan yang memadai bila diperlukan.

               

b.      Pada saat Persalinan

Perawatan ibu selama persalinan dilakukan secara aseptik, dalam arti persalinan diperlukan sebagai tindakan operasi, tindakan intervensi pada ibu dan bayi seminimal mungkin dilakukan. Mengawasi keadaan ibu dan janin yang baik selama proses persalinan, melakukan rujukan secepatnya bila diperlukan, dan menghindari  perlukaan kulit dan selaput lendir.

c.       Pada masa sesudah persalinan

Perawatan sesudah lahir meliputi menerapkan rawat gabung bila bayi normal, pemberian ASI secepatnya, mengupayakan lingkungan dan peralatan agar tetap bersih, setiap bayi menggunakan peralatan sendiri. Tindakan invasif harus dilakukan dengan memperhatikan prinsip-prinsip aseptik. Sebelum dan sesudah memegang bayi harus mencuci tangan terlebih dahulu dan bayi yang berpenyakitan menular harus diisolasi, dan pemberian antibiotik secara rasional, sedapat mungkin melalui pemantauan mikrobiologi dan tes resistensi. 

H.    PENGOBATAN

Prinsip pengobatan pada sepsis neonatorum adalah mempertahankan metabolisme tubuh dan memperbaiki keadaan umum dengan pemberian cairan intravena termasuk kebutuhan nutrisi dan monitor pemberian antibiotik hendaknya memenuhi kriteria efektif berdasarkan pemantauan mikrobiologi, murah dan mudah diperoleh, dan dapat diberi secara parental. Pilihan obat yang diberikan adalah ampisilin, gentasimin atau kloramfenikol, eritromisin atau sefalosporin atau obat lain sesuai hasil tes resistensi.

I.       PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang atau laboraturium pada bayi-bayi sepsis sebagai berikut:

a.      Skrining sepsis yang rutin.

- Hitung jenis darah lengkap.

- Kultur darah.

- Apusan bahan dari bagian yang mengalami inflamasi.

- Apusan dari telinga dan tenggorokan (pada early -onset infeksi).

- Urine secara mikroskopis dan kultur.

- Rontgen thoraks.

- C-reaktif protein.

b.      Tes rutin tambahan,dari indikasi klinis yang didapatkan.

- Lumbal pungsi,

- Kultur dan gram dari aspirasi lambung.

- Kultur dan gram dari apusan vagina yang lebih tinggi dari ibu.

- Kultur dari endotrakeal tube atau aspirasi dari trakeal.

- Kultur dari drainase dada.

- Kultur dari kateter vaskular.

- Kultur darah kwantitatif atau kultur darah multipel.

- IgG konsentrasi serial untuk spesifik organisme.

- IgM konsentrasi untuk organisme spesifik.

- Buffy coat secara mikroskopik.

c.       Tes tidak rutin atau tes baru

- Lateks aglutinasi tes.

- Serum interleukin dan TNFa.

- Immunoelektroforesis.

- Acridin orange leukosit cystopin test.

            Komponen dari skrining sepsis adalah:

1.             C-Reaktive Protein >10 mg/L.

Sensitivitas tes ini: 47-100.

Spesifik: 83-94.

2.             Total Leucocyte Count (TLC) < 5.000, >15.000.

Sensitivitas tes ini: 17-89.

Spesifik: 81-98.

3.             Absolute Neutrophil Count (ANC) <>

Sensitivitas tes ini: 38-96.

Spesifik: 61-92.

4.             Immature Total Ratio (ITR) >20

Sensitivitas tes ini: 90-100.

Spesifik: 50-78.

5.             Micro-ESR (mESR) > umur dalam hari+ 3 mm.

Sensitivitas: 27-50.

Spesifik: 83-99.

J.      PENATALAKSANAAN MEDIS

1.      Umum

a)      Rawat dalam ruang isolasi / inkubator.

b)      Cuci tangan sebelum dan sesudah memeriksa bayi.

c)      Pemeriksaan harus memakai pakaian ruangan yang telah disediakan.

d)     Pengaturan suhu dan posisi bayi

2.      Khusus

a)      Terapi Suportif     

Segera berikan cairan secara parentral untuk memperbaiki gangguan sirkulasi, mengatasi dehidrasi dan kelainan metabolik. Berikan oksigen bila didapat gangguan respirasi/sodroma gawat napas.bila ditemukan hiperbiliribinemia lakukan foto terapi/tranfusi tukar. Bila sudah makan per oral beri ASI atau susu formula.    

b)      Terapi Spesifik     

Segera berikan anti biotika polifragmasi :

Penatalaksaan infeksi     

1.      Ampisilin, dosis 100 mg/kg BB/ hari.dibagi 2 dosis.

2.      Gentamisin, dosis 21/2 mg/ kgBB/ 18jam. Im sekali pemberian untuk bayi cukup bulan.  

3.      Gentasimin, dosis 21/2 kgBB/24 jam, sekali pemberian, untuk bayi kurang bulan.        

4.      Lama pemberian 3-5 hari dinilai apakah menjadi sepsis. Kalau tidak antibiotika,dapat dihentikan.     

       Sepsis Neonatorum    

1.    Pilihan pertama : Ceftazidim 50 mg/kgBB/hari, iv, dibagi 2 dosis.

2.    Bila tidak ada perbaikan klunis dalam 48 jam atau keadaan umum semakin memburuk, pertimbangkan pindah ke antibiotika lain yang lebih paten, misalnya : 20 mg/kg/BB iv, tiap 8jam, atau sesuai dengan hasil resistensi test. Lama pemberian 7-10 hari.    

Sepsis Neonatorum Dengan Meningitis         

Sama dengan butir dua, dengan catatan : dosis ceftazidim 100 mg/kgBB/hari, dosis menjadi 40 mg/kgBB/hari, dengan lama pemberian 14-21 hari.