Rencana Intervensi (NCP) Pneumonia

Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan sekresi mucus yang kental, kelemahan, uapaya batuk buruk, dan edema tracheal/faringeal
Tujuan : dalam waktu 3x24 jam setelah diberikan intervensi kebersihan jalan napas kembali efektif.
Kriteria evaluasi : Klien mampu melakukan batuk efektif. Pernapasan klien normal (16-20x/mnt) tanpa ada penggunaan otot Bantu napas. Bunyi napas normal, Rh -/- dan penggerakan pernapasan normal.
Rencana intervensi	Rasional
Mandiri Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman, dan penggunaan otot Bantu napas).	Penurunan bunyi napas menunjukkan atelektasis, ronkhi, menunjukkan akumulasi secret dan ketidakefektifan pengeluaran sekresi yang selanjutnya dapat menimbulkan penggunaan otot Bantu napas dan peningkatan kerja pernapasan.
Kaji kemampuan klien mengeluarkan sekresi. Lalu catat karakter dan volume sputum.	Pengeluaran sulit bila secret sangat kental (efek infeksi dan hidrasi yang tidak adekuat)
Berikan posisi semi/fowler tinggi dan bantu klien latihan napas dalam dan batuk yang efektif	Posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya bernapas. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan secret ke jalan napas besar untuk dikeluarkan.
Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500ml/hari kecuali tidak diindikasikan.	Hidrasi yang adekuat membantu mengencerkan secret dan mengefektifkan pembersihan jalan napas.
Bersikan secret dari mulut dan trachea, bila perlu dilakukan pengisapan (suction).	Mencegah obstruksi dan aspirasi. Pengisapan diperlukan bila klien tidak mampu mengeluarkan secret. Eliminasi lendir dengan suction sebaiknya dilakukan dalam jangka waktu kurang dari 10 mnt dengan pengawasan efek samping suction.
Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi obat antibiotik.	Pengobatan antibiotik yang ideal berdasarkan pada tes uji resistensi bakteri terhadap jenis antibiotik sehingga lebih mudah mengobati pneumonia.
Agen mukolitik	Agen mukolitik menurunkan kekentalan dan perlengketan secret paru untuk memudahkan pembersihan
Bronchodilator : jenis aminophilin via intravena	Bronchodilator meningkatkan diameter lumen percabangan trakheobronkhial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara
kortikosteroid	Kortikosteroid berguna pada keterlibatan luas dengan hipoksemia dan bila reaksi imflamasi mengancam kehidupan.

Resiko tinggi gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan penurunan jaringan efektif paru, atelektasis, kerusakan membran alveolar-kapiler, dan edema bronchial.
Tujuan : dalam waktu 2x 24 jam setelah diberikan gangguan pertulatan gas tidak terjadi.
Criteria evaluasi : Melaporkan tak adanya/penurunan dispnea. Klien menunjukkan tidak ada gejala distress pernapasan. Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigen jaringan adekuat dengan gas darah arteri dalam rentangan normal.
Rencana intervensi	Rasional
Mandiri Kaji dispnea, takipnea, bunyi napas, peningkatan upaya pernapasan, ekspansi thoraks, dan kelemahan.	Pneumonia mengakibatkan efek luas pada paru, bermula dari bagian kecil bronchopneumonia sampai inflamasi difus yang luas, nekrosis, efusi pleura, dan fibrosis yang luas. Efeknya terhadap pernapasan bervariasi dari gejala ringan, dispnea berat, dan distress pernapasan.
Evaluasi perubahan tingkat kesadaran, catat sianosis dan perubahan warna kulit termasuk membran mukosa dan kuku	Akumulasi secret dan berkurangnya jaringan paru yang sehat dapat mengganggu oksigenasi organ vital dan jaringan tubuh.
Ajarkan dan dukung pernapasan bibir selama ekspirasi khususnya untuk klien dengan fibrosis dan kerusakan parenkim paru.	Membuat tahanan melawan udara luar untuk mencegah kolaps/penyempitan jalan napas sehingga membantu menyebarkan udara melalui paru dan mengurangi napas pendek.
Tingkatkan tirah baring, batasi aktivitas, dan bantu kebutuhan perawatan diri sehari-hari sesuai keadaan klien	Menurunnya konsumsi oksigen selama periode penurunan pernapasan dan dapat menurunkan beratnya ginjal
Kolaborasi Pemeriksaan AGD.	Penurunan kadar O2 (PO2) dan atau saturasi, peningkatan PCO2 menunjukkan kebutuhan untuk intervensi/perubahan program terapi.
Pemberian oksigen sesuai kebutuhan tambahan.	Terapi oksigen dapat mengoreksi hipoksemia yang terjadi akibat penurunan ventilasi/menurunnya permukaan alveolar paru.
Kortikosteroid.	Kortikosteroid berguna pada keterlibatan luas dengan hipoksemia dan bila reaksi inflamasi mengancam kehidupan.

Hipertermi yang berhubungan dengan reaksi sistemis : bakteremia/viremia, peningkatan laju metabolisme umum
Batasan karakteristik : foto rontgen thoraks menunjukkan adanya pleuritis, suhu diatas 37 c, diaforesis intermiten, leukosit di atas 10.000/mm, dan kultur sputum positif
Criteria evaluasi : suhu tubuh normal (36-37 C)
Rencana tindakan	Rasional
Kaji saat timbulnya demam	Mengidentifikasi pola demam
Kaji tanda-tanda vital tiap 3 jam atau lebih sering	Acuan untuk mengetahui keadaan umumklien
Berikan kebutuhan cairan ekstra.	Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan cairan tubuh meningkat, sehingga perlu diimbangi dengan intake cairan yang banyak.
Berikan kompres dingin	Konduksi suhu membantu menurunkan suhu tubuh. Mandi dengan air dingin dan selimut yang tidak terlalu tebal memungkinkan terjadinya pelepasan panas secara konduksi dan evaporasi (penguapan). Antipiretik dapat mengontrol demam dengan memengaruhi pusat pengatur suhu di hipotalamus. Cairan dapat membantu mencegah dehidrasi karena meningkatnya metabolisme menggigil menandakan tubuh memerukan panas lebih banyak.
Kenakan pakaian minimal.	Pakaian yang tipis  akan membantu mengurangi penguapan tubuh.
Berikan tindakan untuk memberikan rasa nyaman seperti mengelap bagian punggung, klien mengganti alat tenun yang kering setelah diaforesis, memberi minum hangat, lingkungan yang tenang dengan cahaya redup, dan sedatif ringan jika dianjurkan serta memberikan pelembap pada kulit dan bibir	Tindakan tersebut akan meningkatkan relaksasi, pelembap membantu mencegah kekeringan dan pecah-pecah di mulut dan bibir.
Berikan terapi cairan intravena RL 0,5 dan pemberian antipiretik.	Pemberian cairan sangat penting bagi klien dengan suhu tinggi. Pemberian cairan merupakan wewenang dokter sehingga perawat perlu kolaborasi dalam hal ini.
Berikan antibiotik sesuai dengan anjuran dan evaluasi keefektifannya. Tinjau kembali semua obat-obatan yang diberikan. Untuk menghindari efek merugikan akibat interasi obat, jadwalkan pemberian obat dalam kadar darah yang konsisten.	Antibiotik diperlukan untuk mengatasi infeksi. Efek terapeutik maksimum yang efektif dapat dicapai, jika kadar obat yang ada dalam darah telah konsisten dan dapat dipertahankan. Risiko akibat interaksi obat-obatan yang diberikan meningkat dengan adanya efek farmakoterapi berganti. Efek samping akibat interaksi satu obat dengan yang lainnya dapat mengurangi keefektifan pengobatan dari salah satu obat atau keduanya.

Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan kelemahan fisik, peningkatan metabolisme umum sekunder dari kerusakan pertukaran gas.
Batasan karakteristik : menyatakan sesak napas dan lelah dengan aktivitas minimal, diaforesis, takipnea dan takikardia pada aktivitas normal
Criteria evaluasi : Klien memdemontrasikan peningkatan toleransi terhadap aktivitas Klien dapat melakukan aktivitas, dapat berjalan lebih jauh tanpa mengalami napas tersengal-sengal, sesak napas, dan kelelahan.
Rencana tindakan	Rasional
Monitor frekuensi nadi dan napas sebelum dan sesudah aktivitas.	Mengedentifikasi kemajuan atau penyimpangan dari sasaran yang diharapkan
Tunda aktivitas jika frekuensi nadi dan napas meningkat secara cepat dan klien mengeluh sesak napas dan kelelahan, tingkatkan aktivitas secara bertahap untuk meningkatkan toleransi	Gejala-gejala tersebut merupakan tanda adanya intoleransi aktivitas. Konsumsi oksigen meningkat jika aktivitas meningkat dan daya tahan tubuh klien dapat bertahan lebih lama jika ada waktu istirahat diantara aktivitas
Bantu klien dalam melaksanakan aktivitas sesuai dengan kebutuhannya. Beri klien waktu beristirahat tanpa diganggu berbagai aktivitas.	Membantu menurunkan kebutuhan oksigen yang meningkat akibat peningkatan aktivitas
Pertahankan terapi oksigen selama aktivitas dan melakukan tindakan pencegahan terhadap komplikasi akibat imobilisasi jika klien dianjurkan tirah baring lama.	Aktifitas fisik mrningkatkan kebutuhan oksigen dan system tubuh akan berusaha menyesuaikan.  Keseluruhan system berlangsung dalam tempo yang lebih lambat saat tidak ada aktivitas fisik (tirah baring). Tindakan perawatan yang spesifik dapat meminimalkan komplikasi imobilisasi.
Konsultasikan dengan dokter jika sesak napas tetap ada atau bertambah berat saat beristirahat.	Hal tersebut dapat merupakan tanda awal dari komplikasi khususnya gagal napas.

Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh dan penurunan nafsu makan sekunder terhadap demam.
Batasan karakteristik : mengatakan anoreksia, makan kurang 40% dari seharusnya, penurunan BB dan mengeluh lemah.
Criteria evaluasi : Klien mendemontrasikan intake makanan yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan dan metabolisme tubuh Intake makanan meningkat, tidak ada penurunan BB lebih lanjut, menyatakan perasaan sejahtera
Rencana tindakan	Rasional
Pantau : persentase jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan, timbang BB tiap hari, hasil pemeriksaan protein total, albumin, dan osmolalitas	Mengidentifikasi kemajuan atau penyimpangan dari sasaran yang diharapkan
Berikan perawatan mulut tiap 4 jam jika sputum berbau busuk. Pertahankan kesegaran ruangan	Bau yang tidak menyenangkan dapat memengaruhi nafsu makan
Rujuk kepada ahli diet untuk membantu memilih makanan yang dapat memenuhi kebutuhan gizi selama sakit panas.	Ahli diet ialah spesialisasi dalam ilmu gizi yang dapat membantu klien memilih makanan yang memenuhi kebutuhan kalori dan kebutuhan gizi yang sesuai dengan keadaan sakitnya, usia, tinggi, dan berat badannya.
Dukung klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori tinggi protein.	Peningkatan suhu tubuh meningkatkan metabolisme, intake protein, vitamin, mineral,dan kalori yang adekuat penting untuk aktivitas anabolic dan sintesis antibody
Berikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering dan mudah dukunyah jika ada ssak napas berat.	Makanan porsi sedikit tapi sering memerlukan lebih sedikit energy

Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan demam, diaforesis, dan masukan oral sekunder terhadap proses pneumonia
Batasan karakteristik : menyatakan haus, hipernatremia, membran mukosa kering, urine kental, turgor buruk, berat badan berkurang tiap hari, frekuensi nadi lemah, dan tekanan darah menurun
Criteria evaluasi : Klien mampu mendemontrasikan perbaikan status cairan dan elektrolit Output urine lebih besar dari 30 ml/jam 1,005-1,025, natrium serum dalam batas normal, membran lembap, turgor kulit baik, tidak ada penurunan berat badan, dan mengeluh kehausan.
Rencana intervensi	Rasional
Pantau intake dan output cairan setiap 8 jam, timbang BB tiap hari, hasil pemeriksaan analisis urine dan elektrolit serum, kondisi kulit dan membran mukosa tiap hari.	Mengidentifikasi kemajuan atau penyimpangan dari sasaran yang diharapkan.
Berikan terapi intravena sesuai dengan anjuran dan berikan dosis pemeliharaan, selain itu berikan pula tindakan-tindakan pencegahan.	Selama fase akut, klien sering berada dalam kondisi yang terlalu lemah dan memgalami sesak napas yang parah. Untuk meminum cairan peroral secara adekuat dan mempertahankan hidrasi yang adekuat, jika ada demam, maka kebutuhan cairan akan meningkat karena keringat yang berlebihan. Hal yang terjadi jika demam membaik adalah meningkatnya penguapan karena vasodilatasi perifer, hal itu terjadi sebagai mekanisme kompensasi yang digunakan oleh tubuh untuk mengeluarkan panas.
Berikan cairan per oral sekurang-kurangnya tiap 2 jam sekali. Dukung klien untuk minum cairan yang bening dan mengandung kalori. Laporkan pada dokter jika ada tanda-tanda kekurangan cairan menetap atau bertambah berat.	Cairan membantu distribusi obat-obatan dalam tubuh serta membantu menurunkan demam. Cairan bening membantu mencairkan mucus, kalori, membantu mengurangi kehilangan BB. Ini merupakan tanda-tanda kebutuhan cairan yang meningkat atau mulai timbulnya komplikasi
Monitor intake cairan dan output urine tiap 6 jam	Output urine perlu dimonitor sebagai indicator akan fungsi ginjal dalam melakukan filtrasi cairan yang masuk.