ASKEP Tetralogy of Fallot (ToF)

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Tetralogi of Fallot (TOF) merupakan penyakit jantung sianotik yang paling banyak ditemukan, dimana Tetralogi of Fallot menempati urutan keempat penyakit jantung bawaan pada anak setelah defek septum ventrikel,defek septum atrium dan duktus arteriosus persisten, atau lebih kurang 10-15 % dari seluruh penyakit jantung bawaan, diantara penyakit jantung bawaan sianotik Tetralogi of Fallot merupakan 2/3 nya. Tetralogi of Fallot merupakan penyakit jantung bawaan yang paling sering ditemukan yang ditandai dengan sianosis sentral akibat adanya pirau kanan ke kiri.

Di RSU Dr. Soetomo sebagian besar pasien Tetralogi of Fallot didapat diatas 5 tahun dan prevalensi menurun setelah berumur 10 tahun. Dari banyaknya kasus kelainan jantung serta kegawatan yang ditimbulkan akibat kelainan jantung bawaan ini, maka sebagai seorang perawat dituntut untuk mampu mengenali tanda kegawatan dan mampu memberikan asuhan keperawatan yang tepat.

B. Pengertian

Tetralogi of Fallot (TOF) adalah kelainan jantung dengan gangguan sianosis yang ditandai dengan kombinasi 4 hal yang abnormal meliputi defek septum ventrikel, stenosis pulmonal, overriding aorta, dan hipertrofi ventrikel kanan.

Komponen yang paling penting dalam menentukan derajat beratnya penyakit adalah stenosis pulmonal dari sangat ringan sampai berat. Stenosis pulmonal bersifat progresif , makin lama makin berat.

C. Etiologi

Pada sebagian besar kasus, penyebab penyakit jantung bawaan tidak diketahui secara pasti diduga karena adanya faktor endogen dan eksogen. Faktor –faktor tersebut antara lain :

1. Faktor endogen

a. Berbagai jenis penyakit genetik : kelainan kromosom

b. Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan

c. Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung atau kelainan bawaan

2. Faktor eksogen

a. Riwayat kehamilan ibu : sebelumnya ikut program KB oral atau suntik,minum obat-obatan tanpa resep dokter, (thalidmide, dextroamphetamine, aminopterin, amethopterin, jamu)

b. Ibu menderita penyakit infeksi : rubella

c. Pajanan terhadap sinar -X

Para ahli berpendapat bahwa penyebab endogen dan eksogen tersebut jarang terpisah menyebabkan penyakit jantung bawaan. Diperkirakan lebih dari 90% kasus penyebab adalah multifaktor. Apapun sebabnya, pajanan terhadap faktor penyebab harus ada sebelum akhir bulan kedua kehamilan , oleh karena pada minggu ke delapan kehamilan pembentukan jantung janin sudah selesai.

D. Pemeriksaan diagnostik

1. Pemeriksaan laboratorium

Ditemukan adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit (Ht) akibat saturasi oksigen yang rendah. Pada umumnya hemoglobin dipertahankan 16-18 gr/dl dan hematokrit antara 50-65 %. Nilai BGA menunjukkan peningkatan tekanan parsial karbondioksida (PCO2), penurunan tekanan parsial oksigen (PO2) dan penurunan pH. Pasien dengan Hn dan Ht normal atau rendah mungkin menderita defisiensi besi.

2. Radiologis

Sinar X pada thoraks menunjukkan penurunan aliran darah pulmonal, tidak ada pembesaran jantung . gambaran khas jantung tampak apeks jantung terangkat sehingga seperti sepatu.

3. Elektrokardiogram

Pada EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan. Tampak pula hipertrofi ventrikel kanan. Pada anak besar dijumpai P pulmonal

4. Ekokardiografi

Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta dengan dilatasi ventrikel kanan, penurunan ukuran arteri pulmonalis & penurunan aliran darah ke paru-paru

5. Kateterisasi

Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui defek septum ventrikel multiple, mendeteksi kelainan arteri koronari dan mendeteksi stenosis pulmonal perifer. Mendeteksi adanya penurunan saturasi oksigen, peningkatan tekanan ventrikel kanan, dengan tekanan pulmonalis normal atau rendah.

E.Komplikasi

1. Trombosis pulmonal

2. CVA trombosis

3. Abses otak

4. Anemia

5. Perdarahan relative

BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A.    PENGKAJIAN

a.       Identitas Klien     

b.      Riwayat Penyakit 

1.      Riwayat kesehatan

2.      Riwayat kesehatan masa lalu

3.      Riwayat keluarga

4.      Riwayat kehamilan

Ditanyakan sesuai dengan yang terdapat pada etiologi (faktor endogen dan eksogen yang mempengaruhi).

5.      Riwayat tumbuh

Biasanya anak cendrung mengalami keterlambatan pertumbuhan karena fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori sebagai akibat dari kondisi penyakit.

6.      Riwayat psikososial/ perkembangan

a)      Kemungkinan mengalami masalah perkembangan

b)      Mekanisme koping anak/ keluarga

c)      Pengalaman hospitalisasi sebelumnya

c.       Pola kebiasaan

d.      Pemeriksaan fisik

a)      Pada awal bayi baru lahir biasanya belum ditemukan sianotik,bayi tampak biru setelah tumbuh.

b)      Clubbing finger tampak setelah usia 6 bulan.

c)      Serang sianotik mendadak (blue spells/cyanotic spells/paroxysmal hiperpnea,hypoxic spells) ditandai dengan dyspnea, napas cepat dan dalam,lemas,kejang,sinkop bahkan sampai koma dan kematian.

d)     Anak akan sering Squatting (jongkok) setelah anak dapat berjalan, setelah berjalan beberapa lama anak akan berjongkok dalam beberapa waktu sebelum ia berjalan kembali.

e)      Pada auskultasi terdengar bising sistolik yang keras didaerah pulmonal yang semakin melemah dengan bertambahnya derajat obstruksi

f)       Bunyi jantung I normal. Sedang bunyi jantung II tunggal dan keras.

g)      Bentuk dada bayi masih normal, namun pada anak yang lebih besar tampak menonjol akibat pelebaran ventrikel kanan

h)      Ginggiva hipertrofi,gigi sianotik

e.       Pengetahuan anak dan keluarga :

·         Pemahaman tentang diagnosis.

·         Pengetahuan/penerimaan terhadap prognosis

·         Regimen pengobatan

·         Rencana perawatan ke depan

·         Kesiapan dan kemauan untuk belajar

B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

Setelah pengumpulan data, menganalisa data dan menentukan diagnosa keperawatan yang tepat sesuai dengan data yang ditemukan, kemudian direncanakan membuat prioritas diagnosa keperawatan, membuat kriteria hasil, dan intervensi keperawatan.

1.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan alian darah ke pulmonal.

2.      Penurunan kardiak output berhubungan dengan sirkulasi yang tidak efektif sekunder dengan adanya malformasi jantung.

3.      Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan sirkulasi (anoxia kronis , serangan sianotik akut).

4.      Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori,penurunan nafsu makan.

5.      Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan tidak adekuatnya suplai oksigen dan zat nutrisi ke jaringan.

6.      Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

7.       Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan kurang pengetahuan klg tentang diagnosis/prognosis penyakit anak.

8.      Risti gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial sekunder abses otak, CVA thrombosis.

C.     Perencanaan Keperawatan

NO	Diagnosa Keperawatan	Rencana Tujuan dan Kriteria Hasil	Rencana Tindakan	Rasional	Paraf
1	Penurunan kardiac output berhubungan dengan sirkulasi yang tidak efektif sekunder dengan adanya malformasi jantung	Tujuan : Anak dapat mempertahankan kardiak output yang adekuat. Kriteria hasil : ·         Tanda-tanda vital dalam batas normal sesuai umur pasien ·         Tidak ada : dyspnea, napas cepat dan dalam,sianosis, gelisah/letargi , takikardi,mur-mur ·         Pasien komposmentis ·         Akral hangat ·         Pulsasi perifer kuat dan sama pada kedua ekstremitas ·         Capilary refill time < 3 detik ·         Urin output 1-2 ml/kgBB/jam	Mandiri: 1.      Monitor tanda vital, pulsasi perifer, kapilari refill dengan membandingkan pengukuran pada kedua ekstremitas dengan posisi berdiri, duduk dan tiduran jika memungkinkan 2.      Kaji dan catat denyut apikal selama 1 menit penuh 3.      Observasi adanya serangan sianotik. 4.      Observasi adanya tanda-tanda penurunan sensori : letargi, bingung dan disorientasi. 5.      Monitor intake dan output secara adekuat. 6.      Sediakan waktu istirahat yang cukup bagi anak dan dampingi anak pada saat melakukan aktivitas. 7.      Sajikan makanan yang mudah di cerna dan kurangi konsumsi kafeine. 8.      Kolaborasi dalam: pemeriksaan serial ECG, foto thorax, pemberian obat-obatan anti disritmia. 9.      Kolaborasi pemberian oksigen. 10.  Kolaborasi pemberian cairan tubuh melalui infus	Mandiri: 1.      Untuk mengetahui perkembangan keadaan umum, tanda vital, pulsasi perifer, dan kapileri refill 2.      Kenaikan denyut nadi apical secara tiba-tiba akan memungkinkan terjadinya syok yang berakhir pada kematian sel. 3.      Mengetahui aliran darah tidak lancar. 4.      Tanda-tanda sensori pada sistem saraf pusat, thalamus dan korteks serebri mempengaruhi keseimbangan dan tingkat kesadaran. 5.      Intake output adekuat keseimbangan asam basa terpenuhi. 6.      Otot-otot relaksasi dan vasodilatasi akibat peningkatan saraf parasimpatis. 7.      Kafein meningkatkan produksi asam lambung dan mempercepat aging proses. 8.      Pemberian obat anti disritmia untuk menormalkan denyut nadi. 9.      Oksigen memenuhi kebutuhan nutrisi dalam darah. Mencegah timbulnya sesak nafas. 10.  Balance cairan dalam tubuh mencegah komplikasi lain.  Balance cairan akan mempengaruhi kadar keseimbangan asam basa.
2.	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen	Tujuan : Anak menunjukan peningkatan kemampuan dalam melakukan aktivitas (tekanan darah, nadi, irama dalam batas normal) tidak adanya angina. Kriteria hasil : ·         Tanda vital normal sesuai umur. ·         Anak mau berpartisipasi dalam setiap kegiatan yang dijadwalkan. ·         Anak mencapai peningkatan toleransi aktivitas sesuai umur. ·         Fatiq dan kelemahan berkurang. ·         Anak dapat tidur dengan lelap	Mandiri 1.      Catat irama jantung, tekanan darah dan nadi sebelum, selama dan sesudah melakukan aktivitas. 2.      Anjurkan pada pasien agar lebih banyak beristirahat terlebih dahulu. 3.      Anjurkan pada pasien agar tidak “ngeden” pada saat buang air besar. 4.      Jelaskan pada pasien tentang tahap- tahap aktivitas yang boleh dilakukan oleh pasien. 5.      Tunjukan pada pasien tentang tanda-tanda fisik bahwa aktivitas melebihi batas. 6.      Bantu anak dalam memenuhi kebutuhan ADL dan dukung kearah kemandirian anak sesuai dengan indikasi. 7.      Jadwalkan aktivitas sesuai dengan usia, kondisi dan kemampuan anak.	Mandiri 1.      Untuk mengetahui tekanan darah dan nadi sebelum, selama dan sesudah melakukan aktivitas. 2.      Untuk memulihkan metabolisme dalam tubuh. 3.      Karena  jika ngeden saat buang air besar dapat mengakibatkan pecahnya pembuluh darah di anus. Jika pembuluh darah dianus pecah bisa terjadi perdarahan hebat. 4.      Aktivitas yang dilakukan sesuai tahapan. 5.      Menunjukkan untuk melakukan aktivitas yang tidak berat dan melebihi. 6.      Anak dapat melakukan aktivitas secara mandiri dan tidak bergantung kepada orang lain. 7.      Dapat melakukan aktivitas sesuai usia dan kemampuan anak.
3.	Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori,penurunan nafsu makan	Tujuan : anak dapat makan secara adekuat dan cairan dapat dipertahankan sesuai dengan berat badan normal dan pertumbuhan normal. Kreteria hasil : ·         Anak menunjukkan penambahan BB sesuai dengan umur. ·         Peningkatan toleransi makan. ·         Anak dapat menghabiskan porsi makan yang disediakan. ·         Hasil lab tidak menunjukkan tanda malnutrisi. Albumin,Hb. ·         Mual muntah tidak ada. ·         Anemia tidak ada.	Mandiri 1.      Timbang berat badan anak setiap pagi tanpa diaper pada alat ukur yang sama, pada waktu yang sama dan dokumentasikan. 2.      Catat intake dan output secara akurat. 3.      Berikan makan sedikit tapi sering untuk mengurangi kelemahan disesuaikan dengan aktivitas selama makan (menggunakan terapi bermain). 4.      Berikan perawatan  mulut untuk meningktakan nafsu makan anak. 5.      Berikan posisi jongkok bila terjadi sianosis pada saat makan. 6.      gunakan dot yang lembut bagi bayi dan berikan waktu istirahat di sela makan dan sendawakan. 7.      gunakan aliran oksigen untuk menurunkan distress pernafasan yang dapat disebabkan karena tersedak. 8.      berikan formula yang mangandung kalori tinggi yang disesuaikan dengan kebutuhan. 9.      Batasi pemberian sodium jika memungkinkan. 10.  Bila ditemukan tanda anemia kolaborasi pemeriksaan laboratorium	Mandiri 1.      Untuk mengetahui standar berat badan normal sesuai dengan usia anak. 2.      Mengetahui keseimbangan cairan dalam tubuh. 3.      Untuk memenuhi nutrisi anak guna mendukung pertumbuhannya. 4.      Untuk meningkatkan nafsu makan pada anak. 5.      Agar sirkulasi darah dapat mengalir ke seluruh tubuh. 6.      Untuk memudahkan pemasukan nutrisi dan tidak mengiritasi mulut. 7.      Membersihkan jalan napas untuk mencegah terjadinya sesak napas. 8.      Menggantikan asupan nutrisi yang telah hilang sehingga menjadi seimbang untuk memenuhi kebutuhan tubuh. 9.      Agar tidak  meningkatkan tekanan darah dan menjaga sirkulasi darah. 10.  Anemia menunjukkan nutrisi kurang karena sedikitnya darah yang mengerdakan nutrisi ke seluruh tubuh.

D.    IMPLEMENTASI

            Merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencanan tindakan keperawatan. (Aziz Alimul, 2009)

E.     EVALUASI

1. Intake dan output adekuat.
2. Ibu pasien tahu tanda-tanda aktivitas fisik yang melebihi batas.
3. Nafsu makan anak meningkat setelah dilakukan perawatan mulut.

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TK DENGAN TETRALOGI OF FALLOT (TOF)

DIRUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR

TANGGAL 6 – 10 APRIL 2012

1) Pengkajian Keperawatan

Pengkajian diambil : 6 April 2012 jam : 10.00

Tgl. MRS                 : 5 April 2012

Ruangan/kelas          : Ratna/I

No. kamar                : 2B

Data Dasar               :

A. Identitas Pasien

Nama Pasien                  : TK

Jenis Kelamin                 : Perempuan

Usia                                : 18 Bulan

Status Perkawinan         : Belum

Agama                            : Hindu

Suku Bangsa                  : Indonesia

Pendidikan                     : Belum

Pekerjaan                        : -

Alamat                           : Jl. PB. Sudirman, no. 21 X

Diagnose medis              : Tetralogi of Fallot

B. Data Penanggung jawab

Nama Penanggungjawab           : K.T

Jenis Kelamin                             : Laki - laki

Usia                                            : 27 tahun

Status Perkawinan                     : Kawin

Agama                                        : Hindu

Suku Bangsa                              : Indonesia

Pendidikan                                 : S1

Pekerjaan                                    : PNS

Alamat                                       : Jl. PB. Sudirman, no. 21 X

C. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat kesehatan sekarang

Keluhan utama : sianosis ( kulit Nampak kebiruan ), napas dangkal, mudah kelelahan,

2. Riwayat kesehatan masa lalu

Ibu klien mengatakan, klien sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini.

3. Riwayat keluarga

Adanya penyakit tertentu dalam keluarga, yaitu ibu klien menderita hipertensi dan saat hamil sering mengkonsumsi obat – obatan tanpa resep dokter.

D. Data Bio Psiko Sosial Spiritual

a. Bernafas

Ibu klien mengatakan bahwa, klien mengalami kesulitan bernafas. Klien mengalami dispnea dan kadang-kadang mengalami apnea.

b. Makan dan Minum

- Makan

Sebelum masuk rumah sakit ibu klien mengatakan, klien tidak nafsu makan, yang biasanya 1 porsi anak – anak penuh tiga kali sehari menjadi ¼ porsi tiga kali sehari.

- Minum

Klien biasanya minum ± 5 – 6 gelas/hari masing – masing 100 cc. Sekarang klien hanya bisa minum ± 3 gelas dan akan segera mual setelah minum minuman yang agak dingin.

c. Eleminasi BAB/BAK

Keluarga mengatakan, BAB klien di rumah maupun di Rumah Sakit satu kali, sedangkan BAK klien normal, tidak ada gangguan.

d. Aktivitas

Ibu klien mengatakan, aktivitas klien berkurang, karena klien sering mengalami kelelahan dan sering mengalami sesak dalam bernafas.

e. Rekreasi

Ibu klien juga mengatakan, saat diajak jalan – jalan bersama keluarga setelah berjalan 20-50 meter, klien akan berjongkok dalam beberapa waktu, sebelum klien berjalan kembali.

f. Istirahat tidur

Klien terbiasa tidur ± 2 – 3 jam pada siang hari dan di malam hari tidur jam 20.30 – 6.00. Pasien sering terbangun di malam hari karena mengalami kesulitan dalam bernafas.

g. Kebersihan diri

Saat pengkajian kondisi klien bersih karena selalu dibantu ibunya untuk mandi dan klien sudah bisa berpakaian dan gosok gigi sendiri.

h. Suhu tubuh

Menurut ibu klien suhu tubuh klien setelah sakit tidak menentu, sebelum dibawa ke rumah sakit suhu tubuh normal, tapi saat pengkajian ibu klien mengeluh suhu tubuh klien panas.

i. Rasa nyaman

Klien merasa kurang nyaman, ketika merasakan susah bernafas.

j. Rasa aman

Klien selalu merasa tenang saat bersama dan jika selalu dekat dengan kedua orang tuanya.

k. Belajar

Keluarga klien mengatakan, belum bisa belajar secara efektif karena masih kecil, apalagi belajar tentang penyakit yang sedang dialami.

l. Prestasi

Klien belum bersekolah, dan belum mempunyai prestasi dibidang akademik.

m. Interaksi sosial

Hubungan sosial klien dengan orang tuanya sangat baik dan menurut ibumya hubungan klien dengan teman sebayanya, klien juga tidak rewel dengan perawat.

n. Ibadah

Keluarga sering mengajak klien beribadah ke wihara dan khususnya pada hari raya keagamaan.

E. Pengkajian Pisik

a. Kesadaran Umum

1.      Kesadaran : CM ( Compos Mentis )

2.      Kebersihan : cukup bersih

3.      Pergerakan : agak terbatas karena, terpasang infuse pada extrimitas kanan atas

4.      Postur : tegak agak kurus

5.      Status gizi : baik

b. Sistem penglihatan           : bentuk mata normal, pergerakan mata normal, pupil dilatasi, konjung tipa merah muda, sclera putih, visus 6/6.

c. Sistem pendengaran         : bentuk normal, keadaan bersih, pendengaran normal, serumen tidak ada, kelainan tidak ada.

d. Sistem wicara                   : mulut bersih, mukosa bibir merah muda, stomatitis tidak ada, caries tidak ada, tonsil T1 T0 hypertemi negative.

e. Warna kulit        : sawo mateng

f. Suara waktu menangis cukup melengking dan agak keras

g. Tonus otot         : normal

h. Turgor kulit       : normal

i. Kepala                : bentuk normal, UUB tertutup, ketombe dan rambut rontok tidak  ada.

j. Hidung               : bentuk normal, secret tidak ada, gerakan cuping hidung tidak ada, kelainan tidak ada.

k. Leher                 : bentuk normal, kaku kuduk tidak ada, pembesaran kelenjar limfa di leher positif.

l. Persyarafan        : normal

m. Alat kelamin     : kebersihan cukup, bentuk normal, kelainan tidk ada.

n. Anus                  : bentuk normal, kebersihan cukup, haemoroid tidak ada.

o. Gejala cardinal  : - suhu = 36^oC

- nadi = 80 x / menit

- respirasi = 40 x / menit

- Tekanan darah = 100 x/ 75menit

p. Antropometri :     - BB = 10 kg

- TB = 75 cm

- LD = 26 cm

- LK = 25 cm

- LL = 10 cm

6. Analisis data

ANALISIS DATA PASIEN TK DENGAN TETRALOGI OF FALLOT

DIRUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR

TANGGAL 6 – 11 APRIL 2012

No.	Hari, Tanggal, Jam	Data subjektif dan data Objektif	Standar normal	Masalah Keperawatan
1. 2. 3. 4.	Senin, 6/4/2012, jam : 8.00 Senin, 6/4/2012, jam : 8.00 Senin, 6/4/2012, jam : 8.00 Senin, 6/4/2012, jam : 8.00	DS : ibu klien mengatakan, klien sulit bernafas. DO : - saat pengkajian, klien Nampak tersengal – sengal saat bernafas dan saat di cek, nafas klien 40 x/menit. - Saturasi O2 dalam darah rendah. - kulit klien Nampak biru (sianosis) karena suplai oksigen ke jaringan berkurang DS : - ibu klien mengatakan bahwa, klien tidak banyak berativitas. DO : - denyut nadi klien lemah - Klien mengalami sianosis pada tubuhnya. - Klien terlihat pucat. - Klien terlihat lemah. DS : ibu klien mengatakan nafsu makan klien berkurang. DO : - berat badan kurang dari normal sesuai dengan umr - Klien terlihat lemah - Toleransi makan Klien menurun dengan tidak menghabiskan porsi makan klien saat dirumah sakit. DS : orang tua klien mengaku tidak tahu cara mengangani penyakit anaknya. DO : - orang tua klien Nampak cemas saat diadakannya pengkajian.	- Klien tidak terlihat tersengal – sengal saat bernafas dan dalam batas normal yaitu 25 – 32 x/mnt. - Saturasi O2 normal. - Klien tidak mengalami sianosis - Denyut jantung klien kembali normal - Klien tidak mengalami sianosis. - Klien tidak pucat - Klien tidak terlihat lemah - Berat badan klien berada pada batas normal. - Klien terlihat lebih segar - Orang tua klien menjadi tenang dan tidak cemas.	Gangguan pertukaran gas Penurunan kardiac output Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Koping keluarga tidak efektif.

7. Analisis Masalah

1. P = Gangguan pertukaran gas

   E = ketidakseimbangan perfusi ventrikel

           S = klien terlihat tersengal – sengal, saturasi O2 manurun dan sianosis

    Proses : Gangguan pertukaran gas ini disebabkan karena penurunan aliran darah ke pulmonal. Pada klien dengan tetralogi of fallot akan mengalami stenosis arteri pulmonal sehingga aliran darah ke pulmonal tidak bisa mengalir sepenuhnya sehingga hanya sedikit darah yang mengalir ke paru-paru dan mengalami pertukaran gas.

    Akibat :  jika hal ini tidak diatasi, maka biru-biru pada tubuh klien akan semakin banyak

                dan suplai oksigen ke jaringan akan terganggu

2.   P = Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

            E = Fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori karena nafsu makan berkurang

            S = berat badan kurang dari normal

             Proses : Karena klien mengalami fatiq saat makan, maka sedikit mendapat asupan makanan. Jika hal tersebut terus terjadi, nafsu makannya menjadi berkurang dan asupan energi tidak terpenuhi.

             Akibat : jika tidak di tangann, klien akan mengalami malnutrisi

2) Diagnosis Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventrikel yang ditandai dengan klien terlihat tersengal – sengal, saturasi O2 manurun dan sianosis.

2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori, penurunan nafsu makan yang ditandai dengan berat badan kurang dari normal.

3) INTERVENSI

RENCANA KEPERAWATAN PADA PASIEN T. K DENGAN TETRALOGI OF FALLOT

DI RUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR

TANGGAL 11 APRIL 2012

No.	Hari/tgl/pukul	Diagnosa Keperawatan	Rencana Tujuan dan Kriteria Hasil	Rencana Tindakan	Rasional	Paraf
1.	Rabu, 11 April 2012 Pukul 08.00	Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventrikel yang ditandai dengan klien terlihat tersengal – sengal, saturasi O2 manurun dan sianosis.	Tujuan : Setelah diberi asuhan keperawatan 2 x 24 jam diharapkan gangguan pertukaran gas dalam tubuh klien dapat diatasi Kriteria hasil : -    Tanda-tanda vital normal : RR:23-35 x/menit -   Saturasi O2 kembali normal -   Warna kebiruan yang timbul pada tubuh dapat berkurang	Mandiri 1.    Observasi terhadap tanda – tanda vital klien seperti RR. 2.    Observasi warna kulit, membrane mukosa, dan kuku, catat adanya sianosis perifer atau sianosis sentral. 3.    Berikan posisi knee – chest pada klien. 4.    Berikan informasi kepada keluarga tentang pentingnya waktu istirahat yang cukup bagi anak dan pentingnya dampingan keluarga atau orang tua pada saat anak melakukan aktivitas. Kolaborasi 5.    Kolaborasi pemberian terapi oksigen dengan benar. Missal, dengan masal, masker atau masker venture.	1.   Dari data tanda – tanda vital yang di padat dari pasien melalui observasi dapat sebagai acuan untuk menentukan tindakan yang dapat diberikan kepada pasien. 2.   Untuk menentukan tindakan lebih lanjut jika sianosis berkurang atau malah bertambah parah. 3.   Dari tindakan tersebut diharapkan dapat mempermudah aliran darah. 4.   Agar keluarga atau orang tua pasien mengetahui pentingnya waktu istirahat yang cukup bagi anak dan pentingnya dampingan keluarga atau orang tua pada saat anak melakukan aktivitas 5.   Tujuan terapi oksigen adalah kebutuhan oksige klien terpenuhi dan mengurangi kekurangan oksigen pada klien. Oksigen diberikan dengan metode yang sesuai dengan keadaan klien.
2.	Rabu, 11 April 2012 Pukul 08.00	Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori, penurunan nafsu makan yang ditandai dengan berat badan kurang dari normal.	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat diatasi, dengan  Kriteria Hasil : -  Berat badan klien ada pada batas normal sesuai dengan umur -   klien terlihat segar dan tidak lemah - Toleransi makan Klien menurun dengan tidak menghabiskan porsi makan klien saat dirumah sakit.	Mandiri 1.  Observasi berat badan  pasien dan buat tujuan berat badan minimum dan kebutuhan nutrisi harian. 2.   Buat ketententuan berat badan minimum dan kebutuhan nutrisi harian. 3.   Timbang berat badan anak setiap pagi tanpa diaper pada alat ukur yang sama, pada waktu yang sama dan dokumentasikan. 4.   Catat intake dan output secara akurat 5.   Berikan makan sedikit tapi sering. 6.   Ajarkan pasien memilih makanan yang mengandung kalori. 7.   Kolaborasi dengan merujuk pasien ke ahli gizi dalam pemberian diet nutrisi.	1.   Untuk mengetahui berat badan pasien dan menentukan asupan makanan sesuai kebutuhan nutrisi 2.   Memberi catatan lanjut penurunan dan atau peningkatan berat berat badan yang akurat. Juga untuk menurunkan obsesi tentang peningkatan dan atau penurunan. 3.   Berat badan menunjukkan kondisi nutrisi anak. 4.   Untuk mencegah kelebihan dan kekurangan nutrisi anak. 5.   Memaksimalkan masukan kalori dalam pemenuhan nutrisi agar terpenuhi. 6.   Agar pasien memahami dan mengerti pentingnya pemilihan makanan yang mengandung kalori dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi. 7.   Pemberian terapi nutrisi oleh ahli gizi dapat meningkatkan asupan setiap harinya dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi.

4) IMPLEMENTASI

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PADA PASIEN T. K DENGAN TETRALOGI OF FALLOT

DI RUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR

TANGGAL 11 APRIL 2012

No	Hari/tgl/ pukul	No.Diagnosa Keperawatan	Pelaksanaan	Evaluasi Respon	Paraf
1	Rabu, 11 April 2012 Pukul 08.15 wita 08.45 wita 09.15 wita 10.45 wita 12.15 12.20 12.30	1 1 2 2 1 1 1	1.      Mengobservasi terhadap tanda – tanda vital klien seperti RR. 2.      Mengobservasi warna kulit, membrane mukosa, dan kuku, catat adanya sianosis periferatau sianosis sentral. 3.      Mengobservasi berat badan pasien. 4.      Menganjurkan keluarga pasien untuk memilih makanan yang mengandung kalori untuk pasien. 5.      Memberikan posisi knee – chest pada klien. 6.      Memberikan informasi kepada keluarga tentang pentingnya waktu istirahat yang cukup bagi anak dan pentingnya dampingan keluarga atau orang tua pada saat anak melakukan aktivitas. 7.      Kolaborasi pemberian terapi oksigen dengan benar. Missal, dengan masal, masker atau masker venture	1.      Hasil pemeriksaan TTV berupa RR: 40 x/menit. 2.      Warna kulit pasien sawo matang, membran mukosa lembap, kuku pasien berwarna merah muda dan tidak terdapat sianosis. 3.      BB pasien 10 kg 4.      Ibu pasien mengatakan mengerti dan mau melakukannya. 5.      Pasien terlihat nyaman. 6.      Orang tua pasien tampak mendampingi anaknya saat beraktifitas. 7.      Kebutuhan oksigen pasien terpenuhi.

5) EVALUASI KEPERAWATAN

EVALUASI KEPERAWATAN PASIEN TK DENGAN TETRALOGI OF FALLOT

DIRUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR

TANGGAL 12 April 2012

No. diagnosa kep.	Hari, tanggal, pukul,	Evaluasi	Paraf
I II	Kamis, 12/4/2012, jam : 08.00 Kamis, 12/4/2012, jam : 08.00	S :    Ibu lkien mengatakan bahwa, saat bernafas klien sudah terasa lebih lega atau tidak susah lagi dalam bernafas. O :   klien terlihat bernafas dengan normal dan tidak terlihat tersengal – sengal yaitu 30x/mnt, Saturasi O2 klien ada pada batas normal, Warna kebiruan yang timbul pada tubuh mulai berkurang A : tujuan 1,2, dan 3 tercapai. Masalah  gangguan pertukaran gas teratasi (tujuan tercapai sepenuhnya). P :    hentikan pengobatan. Pertahankan kondisi pasien. S :    ibu klien mengatakan, nafsu makan klien mulai kembali bertambah. O :    Berat badan klien bertambah, Klien terlihat lebih segar,Toleransi makan klien bertambah A :   tujuan 1,2, dan 3 tercapai, masalah gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi (tujuan tercapai sepenuhnya). P  :   hentikan tindakan keperawatan. Pertahankan kondisi pasien.

 A.H Markum,1991,Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak,jilid 1, Jakarta, Fakultas kedokteran UI

Bambang M,Sri endah R,Rubian S,2005,Penanganan Penyakit Jantung pada Bayi dan Anak

Carpenito J.Lynda,2001,Diagnosa Keperawatan,edisi 8,Jakarta,EGC

Colombro Geraldin C,1998,Pediatric Core Content At-A- Glance, Lippincott- Philladelphia,New York

Doengoes, Marylin E. (2000). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 3 EGC. Jakarta

Ngastiah.1997.Perawatan Anak Sakit, Jakarta,EGC

Nelson, 1992. Ilmu Kesehatan anak,Jakarta, EGC

Sacharin,Rosa M, 1996. Prinsip Keperawatan Pediatrik Edisi II, Jakarta,EGC

Samik Wahab, 1996. Kardiologi anak Nadas, Gadjah Mada Ununiversity Press, yogyakarta,Indonesia

Sudigdo & Bambang.1994,Buku Ajar kardiologi Anak,Jakarta,IDAI

Sharon,Ennis Axton (1993), Pediatric care plans,Cumming Publishig Company,California

Whaley and Wong, 1995, Essential of Pediatric Nursing,Cv.Mosby Company,Toronto