ASKEP Sepsis (teoritis)

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1.      PENGKAJIAN

a.       Identitas Klien     

b.      Riwayat Penyakit 

1)      Keluhan utama

2)      Riwayat penyakit sekarang    

3)      Riwayat penyakit dahulu.      

4)      Riwayat penyakit keluarga    

c.       Riwayat Tumbuh Kembang

1)      Riwayat prenatal      
Anamnesis mengenai riwayat inkompatibilitas darah, riwayat transfusi tukar atau terapi sinar pada bayi sebelumnya, kehamilan dengan komplikasi, obat yang diberikanpd ibu selama hamil / persalinan, persalinan dgntindakan / komplikasi. 

2)      Riwayat neonatal     
Secara klinis ikterus pada neonatal dapat dilihatsegera setelah lahir atau beberapa hari kemudian. Ikterus yang tampakpun ssngat tergantung kepada penyebeb ikterus itu sendiri. Bayi menderita sindrom gawat nafas, sindrom crigler-najjar, hepatitis neonatal, stenosis pilorus, hiperparatiroidisme, infeksi pasca natal dan lain-lain.

d.      Riwayat Imunisasi           

e.       Pemeriksaan Fisik 

1)      Inpeksi

2)      Palpasi

3)      Auskultasi

4)      Perkusi      

Studi Diagnosis  
Pemeriksaan biliribin direct dan indirect, golongan darah ibu dan bayi, Ht, jumlah retikulosit, fungsi hati dan tes thyroid sesuai indikasi.    

2.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

Adapun diagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalah :

1. Hipertermi berhubungan dengan efek endotoksin, perubahan regulasi temperatur, dihidrasi, peningkatan metabolism     
2. Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia
3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan kebocoran cairan kedalam intersisial       
4. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan terganggunya pengiriman oksigen kedalam jaringan,    
5. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi  
6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun          
7. Kurang pengetahuan berhubungan kurangnya informasi
   (Doenges, 2000)    

3. INTERVENSI

NO	Diagnosa Keperawatan	Rencana Tujuan dan Kriteria Hasil	Rencana Tindakan	Rasional	Paraf
1	Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan berkurangnya suplai oksigen ke otak	Tujuan : Menunjukan perfusi yang adekuat Kriteria hasil : -     Tanda- tanda vital stabil -     Nadi perifer jelas -     Kulit hangat dan kering -     Tingkat kesadaran umum -     Haluaran urinarius yang sesuai dan bising usus	Mandiri 1.      Observasi tekanan darah, catat perkembangan hipotensi dan perubahan pada tekanan denyut 2.      Observasi frekuensi pernapasan, kedalaman, dan kualitas. Perhatiakn dispnea berat. 3.      Observasi frekuensi dan irama jantung. Perhatikan distritmia. 4.      Observasi kulit terhadap perubahan warna, suhu, kelembaban 5.      Perhatikan kualitas/kekuatan dari denyut perifer. 6.      Selidiki perubahan pada sensorium, misalnya kesuraman mental, angitasi, tidak dapat beristirahat, perubahn keperibadian, delirium, stupor, koma. 7.      Anjurkan  tirah baring : bantu dengan aktivitas perawatan. 8.      Catat haluaran urine setiap jam dan berat jenisnya. 9.      Auskultasi bising usus. 10.  Evaluasi kaki dan tangan bagian bawah untuk pembengkakan jaringan lokal, eritemia, tanda Homan positif. 11.  Catat efek obat- obatan dan pantau tanda- tanda keracunan 12.  Jelaskan mengenai terapi obat-obatan, interaksi, efek samping, dan pentingnya ketaatan pada program Kolaborasi 1.      Berikan cairan parenteral 2.      Berikan kortisteroid 3.      Berikan NaHCO3 4.      Berikan antasida; misalnya aluminium hidroksida(Amphojel) 5.      Pantau pemeriksaan labolatorium, misalnya GDA, kadar laktat. 6.      Berikan suplemen O2	Mandiri 1.      Hipotensi akan berkembang bersamaan dengan mikroorganisme menyerang aliran darah,menstimulasi pelepasan atau aktivitas dari substansi hormonal maupun kimiawi yang umumnya menghasilkan vasodilatasi perifer, penurunan tahapan vaskuler sistemik dan hipovolemia relatif. Bila syok berlanjut, curah jantung menjadi terdepresi dengan berat karena perubahan mayor pada kontraktilitas dan preload/afterload menghasilkan hipotensi berat 2.      Peningkatan pernapasan terjadi sebagai respon terhadap efek- efek langsung dari endotoksin pada pusat pernapasan di dalam otak, dan juga perkembangan hipoksia, stres dan demam. Pernapasan dapat terjadi dangkal bila terjadi sufisiensi pernapasan, menimbulkan resiko kegagalan pernapasan akut. 3.      Bila terjadi takikardi, mengacu pada stimulasi sekunder sistem saraf simpatis untuk menekankan respon dan untuk menggantikan kerusakan pada hipovolemia relatif dan hipertensi. Distritmia jantung dapat terjadi sebagai akibat dari hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit/asam basa dan  atau satus aliran perfusi yang rendah. 4.       Mekanisme kompensasi dari vasodilatasi mengakibatkan kulit hangat, merah muda, kering, adalah karakteristik dari hiperperfusi pada fase hiperdinamik dari syok septik dini. Bila status syok berlanjut, terjadi kompensasi vasokontriksi darah pirau pada organ vital, menurunkan aliran darah perifer, dan mengakibatkan kulit dingin, lembab, pucat/kelabu. 5.      Pada awal nadi cepat/ kuat karena peningkatan curah jantung. Nadi dapat menjadi lemah/ lambat karena hipotensi terus menerus, meneruskan curah jantung, dan vasokontriksi perifer jika terjadi status syok. 6.      Perubahan menunjukkan penyimpangan perfusi serebral, hipoksia,dan/atau asidosis. 7.      Menerunkan beban kerja miokard dan konsumsi O2, memaksimalkan efektivitas dari perfusi jaringan. 8.      Penurunan haluaran urine dengan peningkatan berat jenis akan mengindikasikan penurunan perfusi ginjal yang dihubungkan dengan perpindahan cairan dan vasokontriksi selektif. Terdapat kemungkinan munculnya poliuria sementara selama fase hiperdinamik (pada waktu curah jantung meningkat) tetapi dapat menyebabkan perkembangan ke arah oliguria. 9.      Penurunan aliran darah pada mesenterium (vasokontriksi splanknik) menurunkan peristaltik dan dapat menimbulkan ileus paralitik. 10.  Statis vena dan proses infeksi dapat menyebabkan perkembangan trombosis. 11.  Dosis antibiotik masif ering dipesankan. Hal ini memiliki efek toksik potensial bila perfusi hepar/ginjal terganngu. 12.  Untuk meningkatkan pemahaman dan meningkatkan kerjasama dalam penyembuhan, dan mengurangi resiko kambuhnya komplikasi. Kolaborasi 1.      Untuk mempertahankan perfusi jaringan, sejumlah besar cairan mungkin dibutuhkan untuk mendukung volume sirkulasi 2.      Meskipun kontroversial, steroid mungkin diberikan untuk kepentingan potensial terhadap penurunan permeabilitas kapiler, peningkatan perfusi ginjal, dan pencegahan pembentukan mikroemboli 3.      Ketidakseimbangan perfusi jaringan dan produksi laktat menimbulkan asidosis metabolik, perlu terapi penggantian. 4.      Menurunkan potensial terhadap pendarahan gaster dihubungkan dengan respon terhadap stres/perubahan perfusi. 5.      Perkembangan asidosis respiratoris/ metabolik merefleksikan kehilangan mekanisme kompensasi, misalnya penurunan perfusi ginjal/eksresi hidrogen, dan akumulasi asam laktat 6.      Memaksimalkan O2 yang etrsedia untuk masukan seluler.
2.	Hipertermi berhubungan dengan efek endotoksin, perubahan regulasi	Tujuan : Mendemontrasikan suhu dalam batas normal, bebas dari kedinginan Kriteria hasil : -          Tidak mengalami komplikasi yang berhubungan	Mandiri 1.   Observasi suhu pasien (derajat dan pola)perhatikan mengigil/diaforesis 2.   Berikan kompres air hangat ; hindari pengunaan alkhol 3.   Ajarkan cara kompres air hangat 4.   Anjurkan pasien memakai pakaian tipis 5.   Anjurkan pasien banyak minum air putih (7-8 gelas) Kolaborasi 1.   Berikan antiperitik, misalnya ASA (aspirin), aetaminofen (Tylenol)	1.      Suhu 38,90 – 41,10 C menunjukan proses penyakit infeksius akut. Pola demam dapat membantu dalam diagnosis : mis., kurva demam berlanjut berakhir lebih dari 24 jam menunjukan pneumonia pneumokokal, demam skarlet atau tifoid; demam remiten (bervariasi hanya beberapa derajat pada arah tertentu)menunjukan infeksi paru: kurva intermiten atau demam yang kembali normal kembali dalam periode 24 jam menunjukan episode septik, endokarditis septik, atau TB. Menggigil sering mendahului puncak suhu. Catatan Penggunaan antipiretik mengubah pola demam dan dapat dibatasi sampai diagnosis dibuat atau bila demam tetap lebih besar dari 38,90 C. 2.      Dapat membantu mengurangi demam. Catatan Penggunaan air es/alkohol mungkin menyebabkan kedinginan, peningkatan suhu secara aktual. Selain itu, alkhol dapat mengeringkan kulit 3.      Melibatkan anggota keluarga untuk tindakan keperawatan 4.      Pakaian tipi membantu penguapan panas tubuh pasien dan meningkatkan rasa nyaman pasien 5.      Membantu menyeimbangkan antar cairan tubuh yang keluar dengan yang masuk (intake = output). Kolaborasi 1.      Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus, meskipun demam mungkin dapat berguna dalam membatasi pertumbuhan organisme dan meningkatkan autodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi
3.	Kekurangan cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler	Tujuan : Mempertahankan volume sirkulasi adekuat Kreteria hasil : -          Tanda- tanda vital pasien dalam bats normal -          Nadi perifer teraba -          Haluaran urine adekuat	Mandiri 1.      Observasi tekanan darah dan denyut jantung. Ukur CVP 2.      Obervasi membran mukosa kering, turgor kulit yang kurang baik, dan rasa haus 3.      Ukur/catat haluaran urine dan berat jenis. Catat ketidakseimbangan masukan dan haluaran kumulatif (termasuk semua kehilangan/ tak kasat mata) dan hubungan dengan berat badan setiap hari. Dorong masukan cairan oral sesuai toleransi. 4.      Palapsi denyut perifer 5.      Berikan pengetahuan mengenai pentingnya cairan untuk mempertahankan suhu tubuh yang normal. Kolaborasi 1.      Berikan cairan IV, misalnya kristaloid (D5W, NS) dan koloid (albumin, plasma beku segar) sesuai indikasi. 2.      Pantau nilai laboratorium, misalnya : Ht/ jumlah SDM BUN/Kr	Mandiri  1.      Pengurangan dalam sirkulasi volume cairan dapat mengurangi tekanan darah/CVP, mekanisme kompenasi awal dari takikardia untuk meningkatkan curah jantung dan meningkatkan tekanan darah sistemik 2.      Hipovolemia/cairan ruang ketiga akan memperkuat tanda- tanda dehidrasi 3.      Penurunan haluaran urine dan berat jenis akan menyebabkan hipovolemia. Keseimbangan cairan positif lanjut dengan disertai penambahan berat badan dapat mengindikasikan edema ruang ketiga dan edema jaringan, menunjukan perlunya mengubah terapi/ komponen pengganti. 4.      Denyut yang lemah, mudah hilang dapat menyebabkan hipovolemia 5.      Agar pasien mengetahui dan memahami mengenai pentingnya cairan untuk mempertahankan suhu tubuh yang normal. Kolaborasi 1.      Sejumlah besar cairan mungkin dibutuhkan untuk mengatasi hipovolemia relative (vasodilatasi perifer); menggantikan kehilangan dengan meningkatkan permeabilitas kapiler(misalnya penumpukan cairan di dalam rongga peritoneal) dan meningkatkan sumber- sumber tak kasat mata (misalnya demam/diaforemia) 2.      Mengevaluasi perubahn didalam hidrasi/viskositas darah. Peningkatan sedang dari BUN akan merefleksikan dehidrasi, nilai tinggi dan BUN/Kr dapat mengindikasikan disfungsi/ kegagalan ginjal.

4. IMPLEMENTASI

            Merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencanan tindakan keperawatan. (Aziz Alimul, 2009)

5. EVALUASI

1.      Suhu tubuh dalam batas normal, bebas dari kedinginan

2.      Tidak terjadi syok hipovolemik

3.      Intake cairan adekuat

4.      Frekuensi oksigen ke jaringan adekuat

5.      Menunjukan peningkatan berat badan mencapai rentang yang diharapkan individu

6.      Tidak terjadi infeksi

7.      Pasien mengetahui, mengerti dan patuh dengan program terapeutik